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什么是社会基本医疗保险？结算程序有哪些？

发布时间：2025-08-17 | 来源：互联网转载和整理

政策上讲，社会医疗保险就是我们国家通过立法强制实施，来由公司和员工按一定比例缴纳保险费的保险形式，从而设立社会医疗保险基金，支付公司员工医疗费用的一种医疗保险的制度。

在正常情况下，当社会劳动者患病时，社会保险机构依据政策应当对其所需的医疗费用给予适当的补助或者补偿，帮助劳动者尽快恢复健康和劳动能力，并尽快投入社会再生产过程。

特殊病种

每月10日前，定点医疗机构应将上月费用明细表、住院明细表及出院病人相关资料报送医保经办机构，经审核后作为月度预算和年终决算的依据。上个月，医疗保险机构拨出了住院和门诊治疗特殊疾病的总费用。特殊疾病被保险人应当到劳动保障部门指定的医疗机构购买药品。发生的医疗费用应当直接记录，并立即结算。

急诊结算

城市非定点医疗机构和各地医疗机构紧急抢救住院的，医疗费用由个人或者单位优先支付。紧急救援结束后，医疗保险机构凭紧急医疗记录、检查、化验报告单、**、医疗费用明细表等，按照规定办理报销手续。

异地人员

1.所在单位应当指定1-2家定点医疗机构，并报医疗保险经办机构备案。

2.指定医疗机构在居住地发生的医疗费用，由其本人或者所在单位预支。治疗后，被保险人的医疗证明、医疗记录、有效费用单、复合处方和住院费用清单，应当于规定日期结清社会医疗保险机构。

转诊转院

1.参保人员因定点医疗机构条件限制或特殊疾病转院诊治的，需填写转诊审批表。转介原因由医生提出，由科室主任提出转诊意见，由医疗机构医疗保险办公室审批，由主管部门负责人签署并报送市医疗保险中心审批。

2.转诊原则上由市内转市外，由省内转省外。本市转诊、转介应当在指定的医疗机构之间进行。市外转诊由市三级以上定点医疗机构提出。

3.被保险人转诊后发生的医疗费用，由个人或者单位以现金支付。医疗结束后，被保险人或者其代理人应当持有转诊转诊审批表格、病历证明、处方和有效文件，并对属于统筹基金范围内的住院费用，由医疗保险机构报销。