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重大疾病险的理赔案例

发布时间：2025-08-18 | 来源：互联网转载和整理

　　重大疾病险理赔案例

　　近日，蚌埠市中级法院判决：某保险公司给付被保险人沈洁保险金2万元。至此，历时3年多，历经一审、二审和检察机关抗诉引起再审的一起保险合同***案件终于尘埃落定。这笔保险金对沈洁的家庭无疑是雪中送炭，也表现出了民行检察执法为民，依法保护弱势群体的法治理念，彰显出刚性法律的人性光辉。

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　　2002年6月1日，沈洁母亲吴雪向蚌埠市某保险公司投保重大疾病险(保额为2万元)，被保险人为沈洁。投保人吴雪按期交纳了保费。2005年4月30日，沈洁因患焦虑型精神疾病住院接受治疗，同年9月9日痊愈出院。沈洁以患重大疾病为由，要求该保险公司按合同规定，赔付其2万元保险金。保险公司认为，沈洁所患疾病不属合同约定的重大疾病范围，故拒绝赔付。

　　2006年5月7日，沈洁为此提起民事诉讼。一审法院认真审查了保险合同第21条，该条列举了11种疾病为重大疾病，但精神疾病不在此列。一审法院认为沈洁所患疾病不属合同约定的重大疾病范围，原告沈洁要求赔付的理由不足，判决驳回诉讼请求。沈洁不服一审判决，提起上诉。二审法院审理认为，沈洁的病情不属于保险合同第21条规定的范围，一审判决事实清楚，适用法律正确，驳回原告沈洁的上诉，维持原判。沈洁再次败诉。

　　随后，原告沈洁一方向检察机关申诉。根据《保险法》第17条规定：“订立合同时，保险公司应当向投保人说明保险合同的条款内容。”因此，保险公司在订立合同时有义务向吴雪逐条说明合同的具体内容。原告方认为，保险公司从未向其说明条款内容，当时保险业务员仅向她收取了保险费。检察机关据此向法院抗诉。

　　法院对此案进行了再审。保险公司为了证明自己已履行说明义务，在原审庭审中提供了有投保人签名的写有“本人对投保须知及所投险种的条款，尤其是保险公司责任免除条款均已了解并同意遵守”的《人寿保险投保书》。再审时，保险公司并没有提供出其他证据证明自己已向投保人吴雪尽说明告知义务，仍据此投保书强调已尽了告知义务。然而，这份投保书在沈洁与保险公司之前的另一场诉讼判决书中已被确定为“不予采信”的证据。根据最高法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第9条规定，已为法院发生法律效力的裁判所确认的事实，当事人无需举证证明。法院最终采纳了检察机关的意见，认定保险公司对保险合同条款内容未尽说明义务，应当承担相应的保险责任，判决保险公司支付2万元保险金。