保函网

重大疾病保险理赔案例分析

发布时间：2025-08-18 | 来源：互联网转载和整理

　　2006年6月，王先生为自己购买了一份重大疾病保险，在支付了两期保费后，因未按时缴纳保费导致合同在2008年8月中止。9月，他再次来到保险公司，并填写复效申请书，在背面的健康告知及声明书上草草地打上几个勾，缴了费，恢复了保险合同效力。

　　没多久因冠心病、心绞痛住院治疗，出院后，他向保险公司申请理赔。可保险公司给出的答复是“王先生复效前因患冠心病住院治疗，复效时未如实告知我公司，根据保险法及保险条款相关规定，本公司不予赔付保险金，解除保险合同处理。”

　　原来2008年的7月，王先生曾因冠心病住院治疗，考虑到时间安排等原因而没采取手术治疗，待病情转好后就出院了，在申请复效时，未将此事告诉保险公司。

　　审理中，王先生表示自己并非故意不告知，是保险公司在他办理合同复效过程中没有提示他，更没有主动询问，既然健康状况如此重要，保险公司理应尽到提示、说明义务，并应主动进行了解。因此，他要求保险公司支付2万元保险金，并继续履行合同。

　　保险公司则认为，王先生在办理保单复效手续时，签了保险复效申请书，该申请书声明栏处特别载明了有关身体情况的声明内容，王本人也在该声明栏下方签字确认。说明其已知晓并明了自己有如实告知的义务，但他却隐瞒了自己的病情，因此公司拒绝赔付是合法的。

　　法院审理后认为，保险公司通过要求王先生填写保险合同复效申请书的方式，询问他的健康状况并无不当。并且保险公司已经通过“客户说明”对办理复效应注意的事项和免责内容进行了提示和说明，王先生未能将自己的健康状况告知保险公司，应属王先生自己因重大过失未履行其如实告知义务。

　　由于2008年7月王在医院治疗冠心病，足以影响保险公司决定是否同意涉诉附加险保险合同复效，或者提高保险费率，因此保险公司有权解除已复效的涉诉附加险保险合同，并对此前发生的保险事故，不承担给付保险金的责任。