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拒赔建筑工程团体意外险的案例

发布时间：2025-08-18 | 来源：互联网转载和整理

　　法院认定拒赔理由不成立

　　吴中法院认为，建一公司为该拆房工程施工人员向保险公司投保了短期意外伤害险并支付了相应保险费，双方保险合同成立并有效。被告虽据此签发了保单及保险条款，明确了被保险人的范围为在建筑工程施工现场从事管理与作业的并与施工企业建立劳动关系的人员，但由于建一公司将拆房工程转包给不具备施工及用工资格的自然人，所以由建一公司承担用工主体责任，其与原告之间事实劳动关系成立。在施工过程中，建一公司认可的施工人员姜冰意外受伤致残，保险公司理应按约赔付。建一公司提供了被保险人名单确认姜冰系被保险人之一，保险公司对此否认却不能提供证据证明其主张，故其拒绝向原告赔偿的理由不能成立。由于原告因意外伤害导致的经济损失远远超过保险金额，吴中法院判决保险公司按最高限额赔付其20万元。

　　保险公司不服判决提起上诉，苏州中院二审判决驳回上诉，维持原判。

　　法官提醒：劳动者应提高自我保护意识

　　在现实生活中，用工主体不明确或非法用工导致劳动者在合法权益受损时遭遇“维权难”的情况时常发生。就本案而言，应当提醒广大劳动者注意的是，在就业入职时要对用工方具体情况有充分了解，不要就职于无资质的个体或经济组织，减少不必要的风险;劳动者应与用人单位签订书面劳动合同，就有关事项予以明确约定;一旦发生伤害事故，要及时请求劳动行政、社会保障等主管部门介入，做好有关工伤认定、伤残登记评定等工作，为维权做好准备。

　　伤残工人向保险公司理赔遭拒

　　2012年5月，建一公司承接一处房屋拆除工程后转包给并无资质的包工头方林，方林召集10名工人从事具体拆除工作。建一公司就该工程向保险公司投保了建筑工程团体人身意外伤害险。保单上注明，施工意外伤害保险最高限额为18万元，施工意外医疗保险最高限额为2万元，保险期限自2012年8月1日起至2013年12月31日止。

　　2012年10月，工人姜冰在拆房时，因楼板断裂而从高空跌落受伤，造成一级伤残。姜冰向保险公司理赔，保险公司以他并非被保险人为由拒绝赔付。姜冰只得将保险公司告上法院。

　　庭审中，保险公司拿出了保险条款对投保范围的规定：“凡在建筑工程施工现场从事管理和作业并与施工企业建立劳动关系的人员均可作为被保险人，以团体为单位，由所在施工企业或对被保险人具有保险利益的团体作为投保人。”并称，只有与建一公司有劳动关系者才能成为被保险人，但原告是方林雇佣的，因此不应向原告支付赔偿金。另外，其未收到过建一公司的被保险人名册。

　　但姜冰向法庭出示了建一公司提供的被保险人名单，他的名字赫然在列。