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上海医保报销新规定2023年最新

发布时间：2025-08-18 | 来源：互联网转载和整理

2023年上海医保门诊报销政策

上海市医保门诊报销政策如下：根据《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》（沪府办规〔2021〕18号），从明年7月开始，上海市的普通门诊报销起付线标准将下调，同时提高门诊报销比例。

具体来说，在职职工起付线标准调整为当年划入本人医保卡金额+500元，比之前下调1000元。

退休人员起付线以2001年1月1日退休时间为分界线，之后退休的人员，起付线标准调整为当年划入本人医保卡金额+300元；
之前退休的人员，起付线标准调整为当年划入本人医保卡金额+200元。

较之前分别下调400元和100元。

上海市门诊报销没有最高限额，只要在门诊报销起付线以上，都可以按照比例报销。

而明年7月1日后，上海市在下调起付线的同时，门诊报销比例政策也将调整并提高。

具体来说，在职职工报销比例分别调整为：一级医院80%，二级医院75%，三级医院70%。

新政取消了之前按照年龄段划分报销比例（如下表）的政策，同时提高报销比例5%-20%。

退休人员报销比例，同样是以2001年1月1日退休时间为分界线。

之后退休的人员，报销比例分别调整为：一级医院85%，二级医院80%，三级医院75%；
之前退休的人员，报销比例分别调整为：一级医院90%，二级医院85%，三级医院80%。

新政调整了之前按照年龄划分报销比例的做法（如下表），同时提高报销比例5%。

另外，在起付线以内的部分，上海市还将从今年7月1日开始，分步扩大医保卡使用范围。

本人及其配偶、父母、子女在定点医院就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用都将可以由本人医保卡进行支付，并列入本人起付线计算范围。

对于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴纳的费用或许很快也可以通过医保卡支付并列入起付线范围法律依据：《中华人民共和国社会保险法》 第二十七条 参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，按照国家规定享受基本医疗保险待遇；
未达到的，可以缴费至国家规定年限。

城镇职工基本医疗保险：（1）个人帐户划入办法 个人帐户资金以本人上年度工资收入和退休费用为基数，按以下3个年龄段规定的不同比例划入：45周岁以下，按2.3%划入；
45周岁以上、未达到法定退休年龄的人员按2.5%划入；
达到法定退休年龄的退休人员，按3.4%划入。

（2）统筹基金支付办法。

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2023年上海医保门诊报销政策(一)城乡居民医保的门诊急诊医疗待遇具体为：参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，具体为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;
超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

一年内医疗费用累计超过起付标准的部分，由城乡居民医保基金按照下列比例支付：在社区卫生服务中心(或者一级医疗机构)门诊急诊的，支付70%;
在二级医疗机构门诊急诊的，支付60%;
在三级医疗机构门诊急诊的，支付50%。

参保人员在村卫生室门诊就诊所发生的医疗费用，不计入起付标准，由城乡居民医保基金支付80%。

2023年上海医保门诊报销政策；
2023年上海医保门诊报销政策(一)城乡居民医保的门诊急诊医疗待遇具体为：参保人员门诊急诊(含家庭病床)所发生的医疗费用设起付标准，具体为：60周岁及以上人员、重残人员以及中小学生和婴幼儿为300元;
超过18周岁、不满60周岁人员为500元。

(二)城乡居民医保的住院医疗待遇具体为：对参保人员每次住院(含急诊观察室留院观察)所发生的医疗费用设起付标准，具体为：一级医疗机构50元，二级医疗机构100元，三级医疗机构300元。

上海退休人员门诊报销政策（1）在职人员，按照定点医疗机构等级，确定支付比例。

其中：一级、二级、三级定点机构，对应的报销比例分别为：80%、75%、70%。

（2）对于在2001年1月1日后办理退休的人员，按照定点医疗机构等级，确定支付比例。

其中：一级、二级、三级定点机构，对应的报销比例分别为：85%、80%、75%。

（3）在职和退休人员，一级、二级、三级定点机构，支付比例相差5%。

（4）相同等级定点机构，退休人员的支付比例，比在职人员高了5%。

上海城镇职工医疗保险的报销根据病人年龄以及看病医院等级不同，分别为50%到75%不等。

一般44岁以下的在职职工，超过门、急诊起付标准1500元，在一级医院就诊的在职职工，医疗保险可报销65%，二级医院就诊的在职职工，医保可报销60%；
三级医院就诊的在职职工，医保可报销50%。

如果超过了45岁以上的在职职工，超过门急诊起付标准1500元，在一级医院就诊的在职职工，医疗保险可报销75%，二级医院就诊的职工，医保可报销70%；
三级医院就诊的职工，医保可报销60%。

另外，住院、急诊观察室、留院观察的在职职工，城镇职工医疗保险的最高支付限额为34万，统筹报销比例高达85%。

其中，门诊大病统筹医疗保险报销比例为85%，家庭病床医疗保险的报销比例为80%。

2023上海医保新政7月1日

为进一步健全上海市职工基本医疗保险制度,深化互助共济、责任共担机制,上海昨天(1月26日)发布了《健全上海市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》,2月1日起施行。

未来,单位缴纳的基本医疗保险费将计入统筹基金,适当降低门急诊自付段标准,并拓宽个人账户使用范围、建立家庭共济制。

相关改革目标过渡期,设置到了2023年年底。

《实施办法》首先明确:从2023年7月1日起,单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金,个人缴纳的基本医疗保险费,仍然计入本人账户。

退休人员个人账户由统筹基金按定额划入,具体标准不变。

另外,《实施办法》明确,适当降低各类人员门急诊自负段标准、梯度调整报销比例。

从2023年7月1日起,在职职工门急诊自负段标准调整为500元;
2001年1月1日后退休的人员,门急诊自负段标准调整为300元;
2000年12月31日前退休人员,门急诊自负段标准调整为200元。

超过自负段部分,由统筹基金按照各自不同的标准支付。

《实施办法》还明确,拓宽个人账户使用范围,建立家庭共济制。

2022年7月1日起,分步扩大个人账户使用范围,个人账户可以用于支付本人及配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的、由个人负担的医疗费用,以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的、由个人负担的费用;
还将探索个人账户支付配偶、父母、子女城乡居民基本医缴费等。

2023上海医保新政策

上海市2023年度城乡居民医保参保登记缴费,各人群缴费金额不一,参保对象、缴费标准等信息可详见下文。

城乡居民医保是为解决未就业居民医疗保障问题而实施的基本医疗保障制度,覆盖人群包括中小学生、婴幼儿、大学生、老年人、重残人员以及其他未就业城乡居民,通过个人缴费和***补贴相结合,重点保障住院大病需求,兼顾门急诊医疗,努力提升人民群众获得感、幸福感、安全感。

上海居民医保参保指南一、上海城乡居民医保参保人员 凡未参加本市其他基本医疗保险,且符合以下条件之一的人员,可以参加城乡居民医保:1、 具有本市户籍,年龄超过18周岁的人员,具体包括: 1未领取失业保险金的失业人员;
2未纳入本市大学生医疗保障目前仍在本市各类成人高校就读的本市城镇户籍的在册学生;
3具有本市城镇户籍,在本市各类高等院校、科研院所接受非普通高等学历教育的的人员;
4本市非农“集体户口”人员中的无医疗保障人员;
5本市城镇户籍,在国外读书的学生;
本市“蓝印户口”“自理口粮户”,且转为本市城镇户籍的人员;
6本市城镇户籍“袋袋户口”人员;
缓刑、保外就医、假释人员;
7征地养老人员以及直接纳入居保的城镇高龄老人和城镇重残人员。

2、具有本市户籍的中小学生和婴幼儿,具体包括: 1 具有本市户籍的18周岁以下人员,其中包括:具有本市户籍的“外来媳妇(女婿)”的婚前子女或离异后归其抚养的子女;
本市户籍在外省市或国外就读的学生;
辅读学校的在册、在籍学生;
具有本市户籍的18至20周岁的在各类中等学校就读的在册在籍学生(包括20周岁以上);
持《中华人民共和国残疾人证》或者仍在进行大病医疗的辍学人员;
在本市就读和在外省市就读的复读生。

取得本市户籍的事实抚养、计划外生育、非婚生育的儿童以及符合居民医保参保条件的借读生也可参加居民医保。

2 本市引进人才的子女中,持有《上海市居住证》(包括持《B类居住证》人员子女)的18周岁以下人员以及18至20周岁的各类中等学校在册在籍学生。

3 本市户籍人员与本市城镇“集体户口”人员的外省市户籍子女,已在本市就读尚未报入本市户籍的中小学生和婴幼儿。

4 本市中学开设的**班、新疆班学生及在中学插班的**高中生。

3、本市各类高等院校、科研院所中接受普通高等教育学历教育的全日制本科学生、高职高专学生以及非在职研究生。

4、其他人员: 1本市动员分配支援外地建设的支内(支疆)、知青及其外省市籍配偶中,在外地办理退休(职)手续,已报入本市户籍,且医疗保障未落实的人员;
2本市城镇户籍人员的外省市籍配偶,暂未报入本市城镇户籍,且无医疗保障的人员;
3本市引进人才的配偶,持有《上海市居住证》,且无医疗保障的人员以及直接纳入居保的本市户籍职工老年遗属。

4本市城镇“集体户口”人员的外省籍配偶,暂未报入本市城镇户籍,且无医疗保障人员。

二、2023年度上海城乡居民医保缴费标准提醒事项 已办理异地备案的上海城乡居民医保参保人员,可在长三角地区(苏、浙、皖)已开通长三角异地门诊直接结算的定点医疗机构持卡结算。

有关参保登记和缴费的办理流程,可至就近的社区事务受理服务中心咨询或拨打医保服务热线962218咨询。

三、上海城乡居民医保办理方式 1、上海市在校学生、在园(所)幼儿应当到所在学校办理参保登记;
农村居民在户籍所在村委会参保登记。

2、 其他人员 a.通过手机随申办APP办理(限当年出生新生儿、60周岁以上人员、本市户籍的外省市籍配偶) b.社区事务受理服务中心参保登记。

上海医保卡报销比例

上海医保卡报销比例如下：1、门诊报销比例标准：（1）村中心卫生室就诊看病，报销比例标准是百分之60；
（2）镇卫生院就诊看病，报销比例标准是百分之40；
（3）二级医院就诊看病，报销比例标准是百分之30；
（4）三级医院就诊看病，报销比例标准是百分之20。

2、住院报销比例标准：（1）辅助检查药费报销比例标准：心脑电图、X光透视、拍片、化验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额报销；
（2）手术费报销比例标准：参照国家标准，超过1000元的按1000元报销；
60周岁以上老人在卫生院住院，治疗费和护理费每天有补偿；
（3）住院各级医院报销比例标准：镇卫生院报销比例是百分之60；
二级医院报销比例是百分之40；
三级医院报销比例是百分之30。

3、大病报销比例标准：（1）参加了医保缴费的，大病报销比例一次性或者全年全年医疗费用超过5000元以上将分段进行补偿；
（2）参加了医保缴费的，大病报销比例一次性或全年医疗费超过5000元以上分段将分段进行补偿；
（3）参加了医保缴费的，镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗和化疗补偿一年报销比例限额。

法律依据：《中华人民共和国社会保险法》第二十三条职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。

无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。

2023上海医保统筹支付标准

2023上海医保统筹支付标准如下：1、医保年度居民医保基金支付参保人员住院医疗费用设置起付标准。

具体为：社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，基金支付85%；
二级医疗机构就医的，基金支付75%；
三级医疗机构就医的，基金支付65%；
2、医保年度居民医保基金支付参保人员门诊大病医疗费用不设置起付标准；
3、医保年度居民医保基金发生超封顶线的医疗费用，超过部分可由居民医保基金对超过部分进行再次补偿，具体比例为：起付标准至5万元部分，支付60%；
5万元以上至15万元部分，支付70%；
15万元以上部分，支付80%。

2023上海医保统筹支付的条件如下：1、医保目录范围内的药品、诊疗项目和医疗服务设施所发生的费用，纳入统筹基金的支付范围；
2、医保统筹基金支付标准设置起付标准、最高支付限额和支付比例；
3、参保人员在社区卫生服务中心（或者一级医疗机构）就医的，基金支付85%；
在二级医疗机构就医的，基金支付75%；
在三级医疗机构就医的，基金支付65%；
4、居民医保基金对参保人员门诊大病医疗费用不设置起付标准；
5、居民医保基金发生超封顶线的医疗费用，超过部分可由居民医保基金对超过部分进行再次补偿，具体比例为：起付标准至5万元部分，支付60%；
5万元以上至15万元部分，支付70%；
15万元以上部分，支付80%。

综上所述，以上是上海医保统筹支付的条件，如有问题，可以咨询相关部门。

【法律依据】：《中华人民共和国城镇职工基本医疗保险条例》第七条 基本医疗保险费由用人单位和从业人员共同缴纳。

其中用人单位按本单位从业人员月工资总额的5％—7％缴纳，从业人员缴纳基本医疗保险费费率不低于本人月工资总额的2％。

第八条 从业人员的月缴费工资额按本人实际工资总额确定，但不得低于所在市、县、自治县上年度从业人员月平均工资的60％，低于部分应当由本人缴纳的医疗保险费改由用人单位缴纳。