意外摔伤保险公司理赔要调查吗？保险公司理赔还要去家里调查吗？
发布时间：2025-08-17 | 来源：互联网转载和整理
意外摔伤保险公司理赔要调查吗
保险公司理赔时是会调查伤者的具体情况的，例如户籍、工资收入、家庭情况。 《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条 被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。接下来具体说说保险公司理赔还要去家里调查吗
保险公司理赔还要去家里调查吗
要。保险公司在收到客户的理赔申请后，是会进行理赔调查的，特别是一些理赔金额高、保险责任不明确、投保时间短的一些案件，保险公司会进行周密的调查，由专门的案件处理人员收集保险事故的资料，进行实施走访，核实保险事故的真实性，确认没有带病投保、恶意欺瞒骗取保险金的情况，要到家里调查。
保险公司在理赔的时候会做哪些调查？每一份都调查吗？
俗话说买保险不是目的，买了保险能获赔才是目的。
写了那么多篇关于投保的文章，总有人提，什么时候谈谈理赔。
大多数吃瓜群众都不知道，保险公司在理赔的时候都要经过哪些调查，甚至绝大多数的保险销售人员都搞不明白。
保险在理赔的时候到底都调查些什么？是不是真的会想尽一切办法不赔？
我尽量简洁扼要，用“说人话”的方式跟大家一起来扒一扒，理赔那些事儿。
文章导读：
理赔的时候是谁在调查
都调查哪些东西？
什么样的案子会被查？
不得不提”相互保“
调查出较多的问题是什么？
理赔的时候是谁在调查
我的保险在理赔的时候被调查了。
又是打电话问病情，又是走亲访友，甚至还说出了我N年前住院的详细内容，细思极恐。
首先，给你打电话和去查既往病情的人，不一定只保险公司的人，很有可能是”理赔调查员“。
他们有一个统称，叫 —— 公估师，大部分隶属于公估机构。
公估机构其实是一个中介机构，就是跟保险经纪人很相似。
经纪人接受N多家保险公司的委托，为他们销售产品；公估机构也接受N多家保险公司的委托，为他们调查保险事故的真实性。
保险公估师大致分为3个方面， 车险 公估、医健险公估和分散险公估。
今天要讲的是医健险公估，故名思意，就是对健康类保险进行勘察，医疗险、重疾险、意外险什么的。
比如患者是不是被保险人本人，本次事故是不是属于保险责任，有没有既往症，投保时候有没有如实告知之类的。
换句话说，调查员都是最专业的。
都调查哪些东西？
为了达到调查清楚事件真实性的目的，调查员们一般会通过六大板块来进行调查。
包括：面访、走访就诊医院、排查医保记录、走访调查周边医院以及可能就诊的医院、排查体检记录、其他商业保险的调查。
1. 面访
调查员一般会根据案情的复杂程度，来评估面访范围。
是只面访你一个人，还是连身边的亲戚朋友，同学同事都问。
至于走访的时候会问到哪些问题，都是有模板的，整个询问的过程也会有录音。
2. 走访就诊医院
面访完了当然是去医院调取治疗记录，包括门诊病历、住院病历，以及走访主治医师，来了解整个事件的详细过程。
因为什么原因来到医院？在医院做了哪些治疗？出院以后又是什么情况？等等。
3. 医保的排查
一般是到社保局，或者是通过其他渠道去查询患者的报销记录。
我不知道有没有人去查过自己的医保记录，里面写的真的非常非常详细。
大到去哪个医院，小到诊所买药或者看个感冒，只要刷了医保卡，记录全部会显示的一清二楚。
哪一年哪个月哪一天，在什么地方，花了多少钱，全都看得到。
根据医保上面的记录，理赔员会判断患者之前的大致情况。
4. 走访周边医院及可能就诊的医院
通过医保的就诊记录，以及最开始面访亲朋好友的时候获得的信息，顺藤摸瓜，一个一个去走访这些就诊过的医院，调取患者的就诊记录，这就是地毯式的搜索了。
其实对于保险公司的走访排查，现在医院已经都习以为常了。
很多国内一线保险公司都长期和当地医院有合作，每年定期调取大批买过保险的人的就诊记录。
调查员去的时候，医院也很配合的，只要把工作证和有效证件提供一下，不管是住院记录还是门诊病历，哪个科开了哪些药，都能调出来。
5. 体检排查
其实这方面的排查是有难度的，没有去医院排查那么容易，很多体检机构不怎么配合。
这个就要看保险公司或者调查员的人脉渠道和个人能力了。
一旦被他们知道你在这个机构做过体检的话，也是能够查出来记录的。
6. 商业保险排查
这个最容易。
有个神奇的公众号，业内都知道，叫做”中国保险万事通“，注册认证之后，个人名下在哪些公司有哪些保险直接就会显示出来。
调查员一般会当面让患者注册，直接抄录名下已有保单。
当然里面不是所有保险公司都包含，因为有些公司的数据还没有完全同步进去。
但是没有的就那么几家，所谓的比较大一点的公司，也很容易排查，打电话或者请代理人后台查询等，都是一些非常简单的操作。
看完上面的六大板块，是不是有种无所遁形的感觉。
其实并不是所有的案子都会委托公估机构去调查。
有的只查某个点，比如一些简单的疑点问题，保险公司会直接跟患者联系，让他们补充资料就行了。
遇到一些比较复杂的情况，才需要采取全面调查，才会委托到公估机构。
什么样的案子会被查？
不少朋友肯定会问：什么样的理赔会被调查？会查到什么程度？
其实这个问题没有一个准确的答案，因为真的就是：
看心情！
你别不信，理赔是提交到保险公司核赔部的，核赔老师也是人，他不知道你这个案子到底有没有问题，只能凭经验和直觉。
核赔老师觉得你这个案子有问题，他就会报上去，然后公司通知调查员去调查；如果核赔老师觉得没问题，他就直接赔，不发布任务谁会去调查。
前面说了，保险公司委托公估机构去调查。
也就是说，调查是要额外给钱的，有成本的。
所以，肯定不会是每一个案子都要被调查，但是我们也可以总结一些比较通用的点。
1. 极短期内出险
1月份买的保险，2月份刚过观察期就要理赔这种，肯定要被调查的。
刚买过保险，一两年以内的出险，尤其是重疾险，肯定会被调查，就是调查深度不同而已。
有的即便是极短期内出险，但是额度不高，还不够请调查员的钱，人家也懒得查。
2. 大额出险
这是肯定要查的。
你想一想就知道，赔出去的钱多，保险公司肯定要持谨慎态度，万一是骗保呢，所以一定会调查。
50万以上的赔付一定会调查，有的公司超过30万也会将案件列入调查名单。
3. 提交的病历上有明显未告知既往病史。
理赔报案的时候要提交资料，病历、出入院小结一般是必须要提供的。
经常看到有些病历上面写着，7年前有过肾病、头晕2年、5年前做过XX手术、几年前体检有过什么异常之类的。
投保时有些人会选择性失忆，但是在医生面前，没几个人敢隐瞒病史，统统都会说。
大夫一旦写在病历上，核赔部一看你这不对啊，投保时没告知XX手术，这个人不老实，会不会还有其他毛病，先查一查再说。
4. 相互保
没错，就是 支付宝 上面的相互保。
其实相互保不是保险，它就是一个互助组织，所以不受保险法保护。
那上面的所有赔付，都会被调查，所以拒赔案例特别多。
5. 多家保险公司同时出险
保险公司看似很多，其实圈子就那么大，内部人员相互之间差不多都认识。
一些有明显疑点的案子，各家公司的核赔人员会拉到一起，讨论下，这个人在你们公司有没有出险。
有很多”***妻骗保案“，就是因为多家保险公司同时出险，结果又同时委托到了一个公估机构，这种肯定是要被”重点关照“的。
从险种来说，调查较多的应该是意外险。
就是让调查员去了解一下事情经过，怎么受伤的啊，或者怎么发生的意外啊，再去公安局或者是鉴定中心了解一下这个事件到底属不属于意外，基本就是这样。
然后觉得嫌疑比较大，或者比较可疑的，就会调查的深入一点。
这种情况下，前面的六大板块就要全部排查一遍，甚至很多遍。
我听过的较多的一个案子，一共排查了八次，就是把报告交上去，然后被打回来再查某个点，再交上去，再回来查一个点。
就这样反反复复查了八次，只要有一个疑点没有消除掉，肯定会往死里查，这是一定的。
不得不提”相互保“
几乎所有的相互保的案子都是”全案“，也就是深入调查，六大板块全部要仔仔细细走一遍。
因为它是一个互助组织，所有的材料要进行公示，所以对于案件的真实性看的很重，对每个出险人的排查做的也是最细的。
相互保属于互助组织，不是保险，没有”30个工作日必须做出理赔决定“这样的限制。
所以它可以往后拖，直到调查清楚。
我看过很多相互保的案例，提交互助申请之后，然后从被调查开始，两三个月都没有出结果，这种情况挺多的。
印象最深的一个案例，闹得挺大的，应该很多人都看过，有个疑点叫”连续服药“，保案原因是因为”意外跌倒“造成的重疾理赔。
这个人被调查出有连续服药史，然后患者说我没有，我就是不舒服的时候吃一颗，并不是每天都吃。而且我是因为发生意外跌倒，坠落下去发生的意外伤害，不是疾病造成的。
这个案件还经过了陪审团的投票，最后并没有理赔，也就是没有发起互助。
这种时候就算患者不服，想要***都没用，因为相互保不是保险，不受保险法保护，投诉也没有地方投诉。
相互保现在已经有超过一亿人加入了，每次公示被互助名单都有一两千人，每个月都有三四千人。
其实真实的数据远不止于此，被公示出来的只是通过调查的患者，在当期被调查的人当中，占比可能只有1/5。
每一个被公示的患者，后面至少还有4-5个人还在调查当中。
你品，你细品。
然后还有，相互保因为是自愿加入，又不属于保险产品，没有专业人士的协助，几乎不会有人去看健康告知。
绝大多数人连健康告知是什么都不知道。
你问怎么加的啊？大多数人的答案是：
支付宝不是天天都在用吗？看到上面到处都在推荐，就直接加入了，反正又不要钱，试着玩，又没想过它真的能给我赔什么。
这也是为什么相互保被拒赔的案例那么多。
调查出较多的问题是什么
告知问题最严重！
其实不止相互保，包括很多自己在互联网上买保险的人，也会犯健康告知的错误。
凡是启动调查员的，大部分都是网络平台上自主投保的案子，线下的占比很少。
通过走访调查出险人，就会发现，健康告知这一块很少有人知道，就算知道的，也很少有人能意识到它的重要性。
网上的保险便宜啊，产品也好，很多人就自己买了，也没花多少钱。
我爸爸就通过网页推送的广告，买了某水滴的产品，但是他本人有高血压，也不知道做健康告知，结果可想而知，每个月白花钱，以后还不能获得理赔。
长此以往，买的人越多，健康告知的重要性又没有普及开，被拒赔的人也就会越来越多。
这样下去，无论是对消费者还是对保险行业，都是不利的。
现在对于这方面的担忧，真是越来越强烈，很担心以后会像前几年的银保那样，有一些比较大的***发生。
好了，今天就讲到这里。
一般交通事故,保险公司结案理赔了还会不会调查
保险公司理赔时是会调查伤者的具体情况的，例如户籍、工资收入、家庭情况。 《机动车交通事故责任强制保险条例》第二十一条 被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，保险公司不予赔偿。第二十二条 有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；(三)被保险人故意制造道路交通事故的。有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公司不承担赔偿责任。第二十四条 国家设立道路交通事故社会救助基金(以下简称救助基金)。有下列情形之一时，道路交通事故中受害人人身伤亡的丧葬费用、部分或者全部抢救费用，由救助基金先行垫付，救助基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿：(一)抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；(二)肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；(三)机动车肇事后逃逸的。
保险公司理赔时会调查交通事故伤者受伤后工资状况吗？
保险公司理赔时是会调查伤者的具体情况的，例如户籍、工资收入、家庭情况。x0dx0a 交通事故中保险公司的理赔流程：x0dx0a 1、报案：车辆发生意外事故后，请立即向公安部门报警，并及时拨打保险公司服务热线电话报案。保险公司一般24小时受理车险报案。x0dx0a 2、现场查勘定损：保险公司会及时派查勘人员进行现场查勘定损处理。如果车辆不能行驶，保险公司会安排车辆救援。车辆修复前需保险公司确定损失。在人伤治疗过程中，保险公司会与受伤的一方保持联系，提供人伤交通事故处理及保险索赔指导。x0dx0a 3、提交材料：保险公司会提示需要提供哪些索赔材料，例如工作证明、户口本复印件、医疗*****原件等，这些材料需要在事故处理完毕后，及时提交保险公司。x0dx0a 4、材料和赔款审核：保险公司受理理赔申请后，将进行必要的审核及调查，并作出理赔决定。x0dx0a 5、结案：对投保人提交的索赔材料进行审核后，按照保险合同的约定进行赔付。
摔伤走医保还要调查吗
摔伤走医保要调查。
会的，如果由第三者造成的外伤，在入院治疗时谎称因为自己原因进行医保报销的，被调查出来属于恶意骗取医保基金，有相应处罚措施的，严重的可构成刑事犯罪。
医保不报销的范围：
《中华人民**国社会保险法》
第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的。
医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。
工伤不报销的情况：
法律依据
《中华人民**国社会保险法全文》第三十条 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：(一)应当从工伤保险基金中支付的；(二)应当由第三人负担的；(三)应当由公共卫生负担的；(四)在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。