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医保政策新变化5月1日起执行「医保新规下月起正式实施，这些行为属于违法」

发布时间：2025-08-17 | 来源：互联网转载和整理

2021年1月15日，国务院总理***签署第735号国务院令，公布《医疗保障基金使用监督管理条例》（以下简称《条例》），《条例》自2021年5月1日起正式施行。《条例》是我国医疗保障领域第一部行政法规，在医保法治化道路上具有里程碑的意义，将改变我国医疗保障领域缺乏专门法律法规的状况，有力提升医疗保障基金监管能力，为促进基金安全有效使用提供坚实的法制基础。

具体《条例》

是怎么规定的

小编带你一起看一下~

《医疗保障基金使用监督管理条例》

问答手册

01

《条例》的适用范围有哪些？

答：《条例》适用于中华人民共和国境内基本医疗保险（含生育保险）基金、医疗救助基金等医疗保障基金使用及其监督管理。

此外，职工大额医疗费用补助、公务员医疗补助等医疗保障资金使用的监督管理，参照本条例执行。居民大病保险资金的使用按照国家有关规定执行，医疗保障行政部门应当加强监督。

02

医疗保障经办机构违反《条例》规定的法律责任有哪些？

答：医疗保障经办机构违反《条例》规定，将承担如下法律责任：

（一）有下列情形之一的，由医疗保障行政部门责令改正，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分：

1.未建立健全业务、财务、安全和风险管理制度；

2.未履行服务协议管理、费用监控、基金拨付、待遇审核及支付等职责；

3.未定期向社会公开医疗保障基金的收入、支出、结余等情况。

（二）通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，由医疗保障行政部门责令退回，处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（三）收受贿赂或者取得其他非法收入的，没收违法所得，对有关责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

（四）违反本条例规定，侵占、挪用医疗保障基金的，由医疗保障等行政部门责令追回；有违法所得的，没收违法所得；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

（五）泄露、篡改、毁损、非法向他人提供个人信息、商业秘密的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员依法给予处分；违反其他法律、行政法规的，由有关主管部门依法处理。

（六）违反本条例规定，构成违反治安管理行为的，依法给予治安管理处罚；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

违反本条例规定，给有关单位或者个人造成损失的，依法承担赔偿责任。

01

相关案例：经办人员伪造资料骗取医保基金

罗某2020年就职于A市社保局，利用职务之便制作出院证明、费用清单、*****等虚假凭证，并指使他人谎报医疗费用，骗取医保基金80余万元。当地医疗保障主管部门责令罗某退回骗取金额，并处相应罚款；撤销罗某职务，移交公安机关；对罗某的直接负责主管人员和其他直接责任人员依法给予处分。

02

相关案例：经办人员受贿与不履职

张某在B市医保经办机构担任监管科科长职务时，利用职务之便收受辖区多家医疗机构贿赂，在日常抽查和集中检查的监管过程中，不严格按照相关规定进行管理，放任行贿的医疗机构骗取巨额医保基金。对张某给予相应行政处分，没收违法所得，移交司法机关，判处***四年四个月，并处相应罚金。

03

定点医药机构有哪些权利？

答：定点医药机构有如下权利：

（一）集体谈判协商并签订服务协议

医疗保障经办机构应当与定点医药机构建立集体谈判协商机合理确定定点医药机构的医疗保障基金预算金额和拨付时限，并据保障公众健康需求和管理服务的需要，与定点医药机构协商签订服务协议，规范医药服务行为，明确违反服务协议的行为及其责任。

（二）督促医保经办部门履约的权利

定点医药机构有权要求违反服务协议的医疗保障经办机构纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改。

（三）陈述、申辩权

1.定点医药机构违反服务协议的，医疗保障经办机构可以督促其履行服务协议，按照服务协议约定暂停或者不予拨付费用、追回违规费用、中止相关责任人员或者所在部门涉及医疗保障基金使用的医药服务，直至解除服务协议；定点医药机构及其相关责任人员有权进行陈述、申辩。

2.医疗保障行政部门对违反本条例的行为作出行政处罚或者行政处理决定前，应当听取当事人的陈述、申辩。

（四）申请行政复议或者提起行政诉讼的权利

1.医疗保障经办机构违反服务协议的，定点医药机构有权要求纠正或者提请医疗保障行政部门协调处理、督促整改，也可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。

2.医疗保障行政部门作出行政处罚或者行政处理决定，应当告知当事人依法享有申请行政复议或者提起行政诉讼的权利。

（五）信息被保护权利

医疗保障等行政部门、医疗保障经办机构、会计师事务所等机构及其工作人员，不得将工作中获取、知悉的被调查对象资料或者相关信息用于医疗保障基金使用监督管理以外的其他目的，不得泄露、篡改、毁损、非法向他人提供当事人的个人信息和商业秘密。

（六）举报、投诉的权利

有权对侵害医疗保障基金的违法违规行为进行举报、投诉。医疗保障行政部门应当畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，并对举报人的信息保密。对查证属实的举报，按照国家有关规定给予举报人奖励。

来 源 ▏微视珙县微信

编 辑 ▏刘倩

责 编 ▏张万里 郭艳

主 编 ▏陈杰